(초고) 과제-08 기말과제 초고 작성하기 007-25 이병현
제목: 치매와 도덕적 판단의 기준 설정: 현재 경험된 삶의 질의 우선성을 중심으로
서론
치매(dementia)가 흔한 질병이 된 초고령 사회에서, 의사결정 능력을 상실한 환자의 삶을 어떻게 평가하고 다루어야 하는지는 현대 생명윤리의 주제 중 하나이다. 치매 환자의 경우, 온전한 인지 능력을 지녔던 과거에 내린 판단과, 인지 기능이 저하된 현재 시점에서 경험하는 삶의 질 사이에 충돌이 발생할 수 있기 때문이다. 예를 들어, 평생 채식주의를 자신의 윤리적 신념으로 삼아 온 사람이, 치매 발병 후에는 고기를 맛보며 만족을 느끼고 있다고 하자. 이 경우 도덕적 판단에서 우선적으로 존중해야 하는 것이 과거의 채식주의 신념을 위해 지금의 식습관을 제한해야되는지, 아니면 현재 환자가 경험하고 있는 행복을 보장해야하는지가 딜레마로 작용한다.
기존 치매 윤리 논의는 주로 자율성 내부에서 논쟁해 왔다. 한 입장은 과거의 자율성이 현재를 규범적으로 지배할 수 있다고 보며, 인간의 삶을 하나의 서사적 흐름으로 이해한다. 이에 따르면 온전한 정신 상태에서 내린 결정은 치매 이후에도 여전히 존중되어야 하며, 사전의료지시서(advance directives)는 개인의 존엄을 보장하는 장치로 해석된다. 다른 한편에서는 치매 이후에도 부분적으로 유지되는 잔존 능력인 가치 평가 능력(capacity to value)을 강조하며, 현재의 자율성(잔존 자율성)에 더 비중을 두어야 한다고 주장한다. 그러나 두 입장은 모두 “누가 결정권을 갖는가”라는 자율성의 문제에 집중한다. 결과적으로 이 논쟁은 ‘과거 자아가 구성한 서사적 자율성’과 ‘현재 자아가 보여주는 경험 기반의 자율성’ 가운데 어느 것이 규범적 기준이 되어야 하는지라는 정체성 중심의 쟁점에 머무르게 된다. 그러나 치매 환자에 대한 도덕적 판단에서 핵심적으로 물어야 할 질문은 “어떤 자율성이 우선하는가?”가 아니라, “무엇이 이 사람의 삶을 실제로 더 좋게 만드는가?”라는 근본적인 복지(welfare)의 문제로 집중되어야 한다. 즉, 자율성의 우열을 따지기에 앞서, 도덕적 판단의 최종 정당화 기준이 자율성 자체인지, 아니면 삶을 좋게 만드는 복지인지가 먼저 따질 필요가 있다.
본고의 목표는 치매 환자에 대한 도덕적 판단의 우선 기준이 과거의 자율성이 아니라 현재 경험되는 삶의 질로서의 복지임을 논증하는 것이다. 이를 정당화하기 위해 다음과 같은 논증 구조를 따른다. [1] 먼저 도덕적 판단에서 자율성보다 복지가 더 근본적인 정당화 기준임을 밝힌다. 자율성은 독립적인 목적이 아니라, 개인의 삶을 좋게 만드는 복지에 기여할 때 도덕적 지위를 획득하는 도구적 가치임을 논증한다. [2] 다음으로 복지가 성립하기 위한 필요조건을 규정한다. 복지는 외부에서 정의된 좋은 조건의 목록이나 과거의 계획만으로 성립하는 것이 아니라, 반드시 주체가 현재 의식적으로 감각하고 평가할 수 있는 경험적 변화를 통해 확인되어야 한다는 점을 보인다. [3] 이어 철학적 논의와 실증 연구를 종합하여, 치매 환자가 인지 기능 상실에도 불구하고 정서적·평가적 반응을 유지하는 경험적 주체임을 논증한다. 이를 통해 치매 환자가 현재의 삶의 질을 자각하고 판단할 수 있는 능력을 여전히 보존하고 있음을 밝힌다. [4] 그 다음 단계에서 드워킨의 이익 이원론을 중심으로 한 반론을 제시한다. 드워킨의 관점은 온전한 정신 상태에서 설정한 삶의 장기적 방향성과 서사적 통일성이, 현재의 정서적 안락보다 상위의 기준이 되어야 한다는 주장으로 정리될 수 있다. [5] 그러나 치매의 핵심적 특성인 심리적 연속성의 붕괴를 근거로 이러한 반론을 재검토한다. 과거 자아의 가치와 계획은 현재의 주체에게 더 이상 심리적 공명이나 규범적 힘을 갖지 못하며, 치매 환자가 실제로 접근할 수 있는 유일한 실재(reality)는 현재의 정서적 경험이라는 점을 논증함으로써, 드워킨식 반론이 치매 상황에서는 적용력을 상실함을 보인다. [6] 마지막으로 이러한 논증들을 종합하여, 치매 환자에 대한 도덕적 판단은 과거의 자율적 신념이 아니라 현재 경험되는 삶의 질을 기준으로 해야 한다는 결론을 도출하고, 그 윤리적·사회적 함의를 제시한다.
본론
도덕적 판단을 정당화하는 기준으로서의 복지
복지를 통해 도덕적 판단이 정당화되는 이유
도덕적 판단의 기준을 논하기 위해서는 먼저 복지의 개념을 명확히 할 필요가 있다. 복지(well-being)는 단순한 순간적 쾌락이나 기분의 변화가 아니라, 개인이 좋은 삶(good life)을 영위하기 위해 필요한 조건들이 어느 정도 충족되고 있는지를 나타내는 포괄적 개념이다. 구체적으로는 고통과 불안의 회피, 기본적 기능의 유지, 정서적 안정, 의미 있는 활동을 수행할 수 있는 능력 등, 실제로 삶을 더 좋게 만드는 요소들의 총합으로 이해될 수 있다(Griffin, 1986). 한편 도덕적 판단은 사람들이 서로에게 어떤 요구를 할 수 있는지, 어떤 행위·규칙이 정당화될 수 있는지를 규정하는 규범적 판단이다. 따라서 어떤 규칙이나 원칙이 도덕적으로 정당하려면, 그 원칙이 적용되는 당사자들에게 그들의 삶을 해치지 않는 방식으로 정당화될 수 있어야 한다. 다시 말해, 정당한 도덕 원칙이 되려면 그 원칙은 관련된 당사자 누구에게도 합당한 이유로 거부될 수 없어야 한다(Scanlon, 1998). 예를 들어 “당신의 고통은 고려하지 않아도 된다”는 원칙은, 당사자가 “이 원칙을 따르면 내 삶은 분명 더 나빠지므로 받아들일 수 없다”는 이유를 제시할 수 있기 때문에 정당한 도덕 원칙이 될 수 없다. 이처럼 개인의 고통, 불안, 삶의 악화와 같은 복지의 손상은 어떤 원칙을 거부할 수 있는 가장 직접적이고 강력한 이유가 된다. 반대로 개인의 복지를 보호하고 개선하는 원칙은 그 규칙의 적용 대상에게 합당한 이유로 거부되기 어렵다. 이런 의미에서 복지는 도덕적 판단을 가능하게 하는 기초적 정당화 기준으로 기능한다. 도덕적 판단은 결국 “누구의 삶이, 어떤 이유로, 실제로 더 나아지거나 더 나빠지는가”에 대한 평가를 수반하며, 그 평가의 중심축에 복지가 놓이는 것이다.
자율성보다 복지가 도덕적 판단에 더 적합한 이유
앞서 살펴본 정당화 조건에 비추어 볼 때, 도덕적 판단의 최종 근거는 복지와 자율성 중 무엇인지 따져 볼 수 있다. 어떤 가치가 도덕적 판단의 기준이 되기 위해서는 그 가치가 다른 목적을 달성하기 위한 수단이 아니라 그 자체로 더 이상 다른 것에 의해 정당화될 필요가 없는 본래적 가치(intrinsic value)여야 한다. 복지는 이 관점에서 정당화의 이유를 종결짓는 최종적인 위치를 차지한다. 가령 어떤 행위를 옳다고 평가할 때, “그 행위가 누군가의 삶을 실제로 더 좋게 만들기 때문”이라고 말하고 나면, 일반적으로 “그렇다면 왜 삶이 더 좋아져야 하는가?”라는 상위의 이유를 추가로 요구하지 않는다. 복지의 증진은 그 자체로 더 근본적인 가치로 환원될 필요 없는, 도덕적 이유의 종착점에 해당하기 때문이다(Parfit, 2011). 반면 자율성은 이런 지위를 갖기 어렵다. 자율성이 존중받아야 하는 이유를 거슬러 올라가다 보면, 결국 자율성이 개인의 만족, 자기실현 등 복지의 구성요소에 기여하기 때문이라는 설명에 도달하게 된다. 실제로 자율성을 중시한 라즈나 드워킨 역시 자율성을 독립된 궁극적 가치라기보다는, 개인이 잘 사는 삶(well-being)을 영위할 수 있도록 하는 조건 또는 환경으로 이해한다(Raz, 1986). 이들은 자율성을 통해 개인이 자신의 삶을 스스로 설계하고 책임질 수 있을 때 그 삶이 더 좋게 된다고 본다. 이는 곧 자율성이 도덕적으로 중요한 이유가 복지라는 목적을 촉진하는 데 있을 뿐, 자율성 자체가 정당화의 최종 종착점이 아님을 보여준다. 따라서 도덕적 판단의 기준은 자율성이 아니라 복지에 두어야 한다. 복지를 증진시키지 못하거나 오히려 침해하는 자율성은 도덕적 정당화의 최종 근거가 될 수 없다. 그렇기에 과거의 자율적 결정이 현재의 삶을 악화시키는 경우, 그 결정을 고수하는 것은 도덕적으로 정당화되기 어렵다. 가치의 우선순위는 복지라는 본래적 목적에 의해 결정되며, 자율성은 그 목적에 기여할 때 도덕적 의미를 획득하는 도구적인 가치(instrumental value)라고 보아야 한다. 따라서 수단이 목적에 우선할 수 없다는 논리적 필연성에 따라 도덕적 판단의 최우선 기준은 복지가 되어야 한다.
복지는 오직 현재 자각하고 있는 삶의 질에 근거한다
경험적 복지의 개념
복지가 도덕적 판단의 최종 기준이라는 점을 받아들인다면, 다음 질문은 “복지가 어떻게 성립하는가”이다. 여기서 복지가 “성립한다”는 것은 단순히 외부에서 보기에 좋다고 판단되는 조건이 갖추어졌다는 의미가 아니라, 그 사람의 주관적·심리적 상태가 실제로 변화하여 그에게 삶이 더 좋게 느껴지고 평가된다는 것을 의미한다. 즉, 복지는 추상적인 좋은 조건의 목록이 아니라, “군가에게 실제로 차이를 만들어내는 좋음(good for someone)이어야 한다(Sumner, 1996). 따라서 어떤 조건이 복지에 기여한다고 말하기 위해서, 그 조건이 단지 외부 세계에서 존재하고 있다는 사실만으로는 충분하지 않다. 그 조건이 주체의 내면적 반응 속으로 들어와 그 사람의 기분, 정서 등에 변화를 일으키고, 그 변화가 그 사람에 의해 긍정적으로 인식 및 수용되어야 한다. 외부에서 아무리 인상적인 성취나 조건이라 하더라도, 그것이 당사자에게 아무런 감정적·정서적 반응을 불러일으키지 못한다면, 그 조건은 그 사람의 삶과 분리된 낯선 사건에 불과하다(Railton, 1984). 복지가 되기 위해 필요한 것은 고차원의 복잡한 이성적 사고가 아니라, 기쁨, 고통과 같은 직접적인 경험, 혹은 그에 대한 평가적 수용이다. 복지는 이런 경험적, 정서적 변화를 통해서만 주체의 삶 속에 뿌리를 내린다. 이 점은 네이글이 제시한 기만당한 남자(the deceived man) 사례를 통해 살펴볼 수 있다. 어떤 남자가 아내와 동료들로부터 평생 배신당했지만, 그 사실을 전혀 알지 못한 채 오히려 사랑과 존경을 받고 있다고 믿으며 만족 속에 생을 마감했다(Nagel, 1970). 객관적 사실의 측면에서 그는 분명히 배신당했다. 하지만 이 사실은 그의 의식 속에 결코 들어오지 않았으며, 그에게 어떤 고통도 만들어내지 않았다. 그의 실제 경험은 끝까지 사랑받고 있다는 믿음, 만족감으로 채워져 있었다. 경험적 관점에서 그의 복지는 훼손되지 않았다고 말할 수 있다. 이 사례에서 보듯이, 인지되거나 경험되지 않은 외부 사실은 그 사람의 복지에 영향을 주지 못한다. 따라서 개인의 복지가 성립하는 기준은 외부 세계의 사실 여부가 아니라, 그 사실이 주체에게 어떤 정서적·심리적 변화를 만들어내고, 그 변화가 실제로 인식 및 평가되었는가에 달려 있다. 이런 점에서 복지는 본질적으로 경험에 기반한 가치이며, “어느 시점의 경험이 복지를 구성하는가”라는 시간적 문제로 이어진다.
경험적 복지의 현재성
시간적 측면에서 복지를 결정하는 기준은 현재 의식적으로 자각 가능한 경험적 상태에 있어야 한다. 여기서 “현재 경험”이란 한순간의 찰나적 느낌만을 가리키는 것이 아니라, 당사자가 의식적으로 접근할 수 있고 스스로 평가할 수 있는 정서 및 감각 상태의 시간적 폭 전체(몇 분, 몇 시간, 때로는 며칠에 걸친 정서 상태)를 포괄하는 개념이다. 과거의 경험은 이미 지나갔기 때문에 더 이상 현재의 삶에 직접적인 변화를 일으키지 못한다. 물론 과거의 경험이 현재의 성격과 습관, 관계에 영향을 미쳐 현재의 복지를 매개하는 경우는 있지만, 이때 복지를 구성하는 것은 결국 현재의 정서와 평가 상태이다. 반대로 미래의 경험은 아직 존재하지 않는 추정일 뿐이며, 이에 대한 예측은 오류 가능성이 있다. 복지는 삶이 지금 어떤 상태에 놓여 있는지를 보여주는 개념이므로, 존재하지 않는 경험(미래)이나 이미 지나간 경험(과거)은 그 자체로 현재의 복지를 구성할 수 없다. 구체적으로, 과거의 선호나 계획은 당시의 자신이 “미래에 무엇을 느낄 것인가”를 예상한 것에 불과하다. 그러나 의사결정 순간에 우리가 기대하는 효용과 실제 경험에서 얻는 효용은 다를 수 있다(Kahneman, 1997). 일례로, 과거에 간절히 원했던 일자리였지만 일을 시작하고 난 뒤, 현재 삶이 불만족, 스트레스 같은 부정적 정서로 찰 수 있다. 이때 과거의 선호를 근거로 현재의 고통을 계속 감수하는 것은 복지의 관점에서 부적합한 선택이다. 복지가 “실제로 삶이 잘 되고 있는가”에 대한 평가지표라면, 예측 실패 가능성이 큰 과거의 기대보다 지금 당장 경험되고 있는 정서 상태를 기준으로 삼는 것이 더 타당하다. 따라서 경험 기반 복지 개념을 전제로 할 때, 과거의 선호는 현재의 경험적 삶의 질로 확인되지 않는 한 복지의 근거가 될 수 없다. 복지를 판단하는 기본 기준은 “지금 자각되고 있는 삶의 질”이며, 현재의 경험은 항상 과거의 예측보다 우위를 갖는다. 이 주장은 향후 치매 환자의 경우에 적용될 때, 과거의 자율적 결정과 현재의 정서적 안녕이 충돌하는 상황에서 어느 쪽을 우선해야 하는가를 평가하는 기준을 제공하게 된다.
치매 환자는 현재 삶의 질을 자각하는 경험적 주체이다
인지 기능 상실과 독립적으로 작동하는 가치 평가 능력
치매는 인지 기능을 손상시키지만, 주체의 경험적 삶의 질을 구성하는 능력까지 소멸시키지 않는다. 환자는 여전히 특정 대상이나 환경이 자신에게 편안함·두려움·불편함을 유발하는지에 대해 고차원의 의사결정 능력과는 다른 층위에서 작동하는 평가적인 반응(evaluative response)을 보여준다(Jaworska,1999). 이는 현재의 정서적·신체적 상태가 삶을 좋게 혹은 나쁘게 만들고 있다는 사실을 직접적으로 감각하는 경험 기반의 구분 능력에 가깝다. 평가적 반응은 단순한 생물학적 반사나 일시적 쾌·불쾌의 변화와도 다르다. 예를 들어, 치매 환자가 특정 간병인과 함께 있을 때 반복적으로 안정감을 느끼며 그 사람을 찾으려 하거나, 특정 활동에 지속적으로 몰입하는 경우, 이는 단순한 반응이 아니라 “그 관계/활동이 나에게 편안하다 혹은 좋다” 같은 삶의 질적 변화에 대한 내적 감지를 반영한다. 즉, 환자가 현재의 경험을 수동적으로 받아들이는 존재가 아닌, 자신에게 적합한 환경과 부적합한 환경을 구분할 줄 아는 경험적 주체인 것이다. 따라서 치매 환자는 인지적 판단의 주체는 아닐지라도, 현재의 가치적·정서적 변화를 감각하고 이에 반응하는 경험적 주체이다. 이 능력은 자율성 개념에 호소하지 않으면서도, 현재 경험이 치매 환자의 복지를 구성하는 데 충분조건이 됨을 뒷받침한다.
치매 환자의 정서적 경험의 귀납적 실재성
치매 환자가 현재의 삶의 질을 실질적으로 자각하고 있다는 결론은, 인지적 기억이 소실된 이후에도 정서적 경험이 독립적으로 유지된다는 다양한 실증 연구들을 통해 귀납적으로 지지된다. Guzmán-Vélez의 연구에서 치매 환자에게 슬픈 영화와 즐거운 영화 장면을 보여준 결과, 대부분의 환자들은 장면의 내용이나 줄거리에 관한 기억을 수 분 내에 잊어버렸다. 그러나 영화가 유발한 슬픔이나 행복과 같은 정서 상태는 기억의 소실 이후에도 오랜 시간 지속되었다(Guzmán-Vélez et al., 2014). 이는 사건의 인지적 측면은 빠르게 소멸되지만, 그 사건이 만들어낸 정서적 상태는 여전히 주체 내부에 실재하는 경험적 흔적으로 남는다는 점을 보여준다. 음악 치료와 미술 치료의 연구들 역시 동일한 패턴을 확인한다. 언어 능력을 거의 잃은 중증 치매 환자들도 음악이나 미술 활동 중에 뚜렷한 즐거움·안정·몰입을 보이며, 과거의 기억이 없어도 익숙한 멜로디나 예술적 자극에 즉각적으로 정서적 반응을 나타낸다(Cuddy & Duffin, 2005). 이는 인지적 회상이 불가능한 상황에서도 현재의 미적·정서적 경험이 삶의 질을 형성하는 데 여전히 의미 있는 방식으로 작용한다는 사실을 드러낸다. 또한 치매 환자는 가족의 방문 사실 자체는 곧바로 잊더라도 방문 직후 형성된 심리적 안정감이나 친밀감은 일정 시간 지속된다. 반대로 의료적 처치에서 불쾌한 감각 자극을 받았을 때, 사건의 구체적 내용은 기억하지 못하더라도 해당 의료진에 대한 거부감이 지속적인 정서적 반응으로 이어진다(Sabat, 2002). 이런 일관된 사례들은 환자가 무엇이 일어났는지(what)는 인지하지 못하더라도, 어떻게 느끼고 있는지(how)는 분명히 경험하고 있다는 점을 확인시켜 준다. 이와 같은 경험적·정서적 반응의 지속은 단순한 생물학적 반사라기보다, 외부 자극이 환자의 삶을 더 좋게 혹은 나쁘게 만들고 있다는 사실이 주체에게 실제로 체감되고 있다는 점을 드러낸다. 따라서 인지가 사라져도 경험은 남고, 이 경험은 환자의 행복과 불행을 직접적으로 구성한다는 귀납적 결론을 도출할 수 있다. 이는 치매 환자가 현재의 삶의 질을 감각하고 살아내는 경험적 주체임을 뒷받침하는 실증적 근거로 기능한다.
이제까지의 논의를 요약하면, 도덕적 판단의 근거가 자율성의 형식적 보존이 아니라 복지의 증진에 있음을 밝혔다. 이후 복지는 오직 현재 경험되는 삶의 질을 통해 구성된다는 점을 논증하였다. 이어 치매 환자는 인지적 기억 상실에도 불구하고 현재의 삶을 형성하는 정서적 경험을 분명히 감각하고 있다는 사실을 보였다. 이 세 전제가 결합되면, 치매 환자에 대한 도덕적 판단의 기준이 논리적으로 “현재 경험되는 삶의 질”로 귀결된다.
현재 경험이 복지 판단의 유일한 근거가 아니라는 반론
본 논문은 앞선 전제를 통해 복지를 “현재 경험되고 자각되는 삶의 질”로 한정하였다. 그러나 드워킨이 제시한 관점에서 보면, 이러한 규정은 인간 삶을 좋게 만드는 요소를 경험 중심적으로 축소하여, 인간 삶의 구조적 가치와 장기적 방향성을 충분히 고려하지 못하였다고 비판 받을 수 있다.
참고 : 드워킨은 복지라는 용어 대신 “이익(interests)” 또는 “잘 사는 삶(living well)”을 선호하지만, 그가 겨냥하는 것은 삶을 진정으로 좋게 만드는 요소를 규명하는 것이며, 이 점에서 그의 논의는 본 논문이 다루는 복지 개념과 동일한 층위에 위치한다.드워킨은 인간의 삶을 구성하는 이익을 경험적 이익(experiential interests)과 비판적 이익(critical interests)으로 나누며, 그 차이를 다음과 같이 설명한다 :
“우리 모두는 경험적 이익을 가지고 있다. 우리는 소프트볼을 하거나, (…) 맛있는 음식을 먹거나, 무언가에 열심히 몰두한다. 왜냐하면 우리가 그런 일을 하는 경험 자체를 좋아하기 때문이다. (…) 그러나 대부분의 사람들은 (…) 비판적 이익이라고 부르는 것도 가지고 있다고 생각한다. 이것은 충족시킨다면 삶을 진정으로 더 좋게 만드는 이익이며, (…) 우리가 달성하는 것이 중요하다고 믿는 목표들을 대변한다. (…) 단지 우리가 우연히 그것을 원해서가 아니라, 만약 그것을 갖지 못한다면 우리 삶이 더 나빠질 것이라고 믿기 때문이다.” (Dworkin, 1993, pp. 201–202)
첫째, 경험되지 않은 사실도 삶의 목표를 좌절시킴으로써 복지를 악화시킬 수 있다. 이를 통해 네이글의 “기만당한 남자” 사례에 대한 본 논문의 해석이 복지의 본질을 오독했다고 지적 가능하다. 본 논문은 배신이라는 사실이 주체의 의식에 들어오지 않아 고통을 유발하지 않는다면 그의 복지는 훼손되지 않는다고 주장했지만, 기만당한 남자가 진정으로 추구했던 것은 ‘행복한 느낌’이 아니라 ‘실제로 사랑받는 관계’라는 삶의 구조적 가치였다. 그는 행복한 감정 자체를 목표로 삼았던 것이 아니라, 자신의 삶을 어떤 방향과 의미로 완성할 것인지에 대한 핵심적인 관심을 갖고 있었다. 배신이라는 사실은 그가 이루고자 했던 이 가치 구조를 근본적으로 무너뜨렸으며, 이 때문에 그의 삶은 그가 끝까지 알지 못했더라도 실제로 더 나빠진다. 그러므로 경험을 복지의 필요조건으로 보는 규정은 성립하지 않는다.
둘째, 본 논문이 복지를 “현재의 경험적 상태”로 제한한 방식에도 이의를 제기한다. 본 논문은 과거의 선호와 계획을 미래 감정에 대한 불확실한 예측으로 축소하고, 현재의 경험이 더 신뢰할 수 있는 지표라고 주장한다. 그러나 과거의 결정들이 단순히 미래 감정의 추측이 아니라 삶의 의미·통일성·존엄을 구성하는 정체성적 결단(constitutive judgment)이라는 점을 고려해야한다. 예컨대 “인지 능력을 잃고 의존적으로 연명하는 삶을 원하지 않는다”는 결정은 미래의 고통을 계산한 결과가 아니라, 어떤 방식으로 삶을 구성하고자 하는가에 대한 장기적 자기규정이다. 그렇다면 치매 발병 이후 연명 치료 상황에서 환자가 일정한 안락함이나 만족을 느낀다 하더라도, 이는 과거 자아가 설정했던 삶의 가치와 방향성을 무효화하지 않는다. 오히려 반대로 현재의 편안함만을 기준으로 삶을 재구성하는 것이야말로 삶의 서사적 일관성을 파괴하는 객관적 해악(objective bad)이다. 즉, 복지를 현재의 감정 경험으로만 구성하는 것은 인간의 삶을 단기적 만족의 연속으로 환원시키며, 주체가 실제로 중요하게 여겼던 비판적 가치들을 부당하게 배제하는 결과를 초래한다.
이런 반박을 고려하면 “복지는 오직 현재 경험되는 삶의 질에 근거한다”는 전제는 삶의 서사적 구조, 장기적 가치, 정체성적 이익을 충분히 고려하지 못한 불완전한 규정이라는 결론으로 이어진다. 다시 말해, 경험되지 않는 사실도 복지를 해칠 수 있고, 과거의 결단은 단순한 예측이 아니라 삶의 의미를 구성하는 결정이므로, 복지를 오직 현재 경험에 환원하는 본 논문의 주장은 정당화의 범위를 지나치게 협소하게 만든다.
심리적 연속성의 붕괴는 과거 가치가 치매 환자의 복지를 규정할 수 없음을 보여준다
반론에서 “경험되지 않은 사실도 삶의 목표 구조를 파괴함으로써 복지를 악화시킬 수 있다”고 주장하며, 복지를 현재 경험으로 한정한 본 논문의 전제를 비판한다. 그러나 이 주장은 치매라는 특수한 조건에서 전제 자체가 성립할 수 없다는 점이 간과되어 있다. 반론자의 비판이 성립하려면, 과거 자아가 구성한 장기적 가치가 현재의 주체에게 심리적으로 연결되고 규범적으로 구속력 있는 기준으로 남아 있어야 한다. 다시 말해, 삶의 서사를 뒤흔드는 객관적 사실이 현재 주체의 복지를 해칠 수 있는 메커니즘이 존재해야 한다. 그러나 치매는 이 메커니즘 자체를 붕괴시킨다.
첫째, 치매는 기억·성격·자기 인식이라는 심리적 요소를 침식하여 과거 자아와 현재 자아의 심리적 동일성(psychological continuity)을 단절시킨다. 단절은 단순한 기억 상실이 아니라, ‘무엇을 추구하고 왜 중요했는가’라는 가치적 지향이 더 이상 현재의 주체에게 내면적 영향력을 행사할 수 없음을 의미한다. 과거의 이익이 현재의 삶을 “더 좋게 만들거나 더 나쁘게 만들려면” 그 가치가 현재 주체의 의식 구조 속에서 최소한의 접근 가능성(accessibility)이나 공명(resonance)을 유지해야 한다(Parfit, 1984). 하지만 치매 환자의 경우, 반론자가 상정하는 그 가치 구조는 현재의 의식에 도달할 경로 자체를 상실한다. 따라서 과거의 비판적 이익이 치매 환자의 복지를 구성하거나 손상시킬 수 있다는 주장은 그 심리적 기반을 완전히 잃는다(Parfit, 1984). 둘째, 반론에서 강조한 실재(reality)의 조건을 치매 상황에 일관되게 적용하면 결론은 정반대로 도출된다. 드워킨은 기만당한 남자 사례에서 ‘실재적 성취’의 중요성을 강조했지만, 여기서 실재란 주체가 세계를 이해하고 반응할 수 있는 현재적 인식 구조와 연결되어 있을 때만 의미를 갖는다. 치매 환자에게 실재하는 것은 더 이상 과거의 장기적 계획이나 서사적 목적이 아니라, 지금 이 순간 체감되는 정서적 안정·불안·안도감과 같은 직접적 경험의 층위뿐이다(Dresser, 1995). 과거의 비판적 이익은 현재의 주체가 이해하거나 내면화할 수 없는 구조물이 되었으며, 그 의미에서 반론자가 말하는 실재적 기준의 지위를 더 이상 가질 수 없다. 오히려 치매 환자에게 현재 경험을 배제하고 과거의 가치 구조를 우선하는 것이야말로, 반론자가 경계했던 허상(illusion)에 근거한 판단에 해당하게 된다.
경험되지 않은 사실도 복지를 해칠 수 있다는 주장은 경험되지 않은 사실이 어떻게 복지를 해칠 수 있는지에 대한 메커니즘이 치매에서는 제거된다는 점을 고려하지 못한다. 반대로 치매 환자에게 실재적으로 접근 가능한 가치의 층위는 현재 경험뿐이며, 이는 본 논문에서 이미 확인된 바와 같이 여전히 판단·정서·반응의 구조를 형성한다. 따라서 도덕적 판단은 더 이상 존재하지 않는 서사적 자아가 아니라, 현재의 주체가 실질적으로 누리는 삶의 질을 기준으로 삼아야 한다. 반론의 논지는 정상적 성인에게만 적용 가능한 설명이며, 치매 환자의 조건에서는 그 전제가 성립하지 않는다. 결과적으로 반론자가 의도한 비판은 오히려 본 논문의 전제(복지는 현재 경험되는 삶의 질에 근거한다)의 정당성을 더욱 강화하는 방향으로 귀결된다.
결론
본 논문은 먼저 도덕적 판단의 최종 정당화 기준이 과거의 자율적 결정의 보존이 아니라 현재의 복지 증진에 있다는 점을 보였다. 복지가 성립하기 위해서는 외부의 조건이나 과거의 계획이 아니라, 주체가 실제로 감각하고 평가할 수 있는 현재의 경험적 삶의 질이 필수적이라는 점을 논증하였다. 또한 치매 환자는 인지적 기억을 상실했음에도 정서적 반응 능력과 경험의 평가적 구조를 유지하고 있으며, 이로 인해 현재의 삶을 자각하는 경험적 주체라는 사실을 실증적·이론적으로 확인하였다. 이 세 가지 전제가 결합될 때, 도덕적 판단은 과거의 신념이나 서사적 계획이 아니라 현재 경험되는 삶의 질에 두어져야 한다는 결론이 도출된다. 드워킨적 반론인 과거의 자아가 구성한 가치적 방향성이 여전히 현재를 규정해야 한다는 주장에 대해서도 본 논문은 치매가 초래하는 심리적 연속성의 붕괴를 근거로 재반박하였다. 치매 환자의 경우 과거의 가치 구조는 현재의 주체에게 심리적 접근성이나 내면적 공명을 형성하지 못하므로, 복지의 구성 요건인 현재 인식 가능성을 충족하지 못한다. 반면 현재의 정서적 상태와 경험적 삶의 질은 환자가 실제로 접근할 수 있는 유일한 실재적 기준으로 기능한다. 따라서 치매 환자의 복지는 과거의 자율적 계획이 아니라 현재의 경험적 안녕에 기초하여 평가되어야 한다는 점이 다시 확인되었다.
이러한 결론은 사전연명의료의향서, 말기 환자의 치료 결정 등 초고령사회에서 점점 중요해지는 윤리적 쟁점에도 실질적 함의를 지닌다. 특히 문서화된 과거의 선호가 모든 경우에 절대적 기준이 될 수 없으며, 심리적 연속성이 구조적으로 무너진 상황에서는 현재 환자가 경험하는 고통·평안·안도감과 같은 정서적 지표가 더 직접적이고 실재적인 도덕적 근거가 될 수 있음을 시사한다. 이는 기존의 자율성 중심 접근과 차별성을 갖는 동시에, 인지 취약성 상황에서 복지를 평가하는 새로운 기준을 제공한다. 종합하면 본고는 치매 환자의 도덕적 고려에서 ‘과거의 그림자’가 아니라 ‘현재의 실재’를 중심에 두어야 한다는 점을 이론적으로 정당화하였다. 이러한 관점은 치매 환자의 복지를 실질적으로 증진하기 위한 정책·돌봄·제도 설계에 기여할 뿐 아니라, 인지적 취약성이 동반된 의사결정 상황에서 도덕적 판단을 구성하는 보다 근본적인 기준을 제시한다는 점에서 의의를 갖는다.
참고문헌
Cuddy, Lola L., and Jacalyn Duffin. “Music, Memory, and Alzheimer’s Disease: Is Music Recognition Spared in Dementia, and How Can It Be Assessed?” Medical Hypotheses 64, no. 2 (2005): 229–35.
Dresser, Rebecca. “Dworkin on Dementia: Elegant Theory, Questionable Policy.” Hastings Center Report 25, no. 6 (1995): 32–38.
Dworkin, Ronald. Life’s Dominion: An Argument About Abortion, Euthanasia, and Individual Freedom. New York: Knopf, 1993.
Griffin, James. Well-Being: Its Meaning, Measurement, and Moral Importance. Oxford: Clarendon Press, 1986.
Guzmán-Vélez, Edmarie, Justin S. Feinstein, Daniel Tranel, and Melissa C. Duff. “Induction of Affect Persists beyond Memory for the Inducing Event in Patients with Alzheimer’s Disease.” Cognitive and Behavioral Neurology 27, no. 3 (2014): 117–25.
Jaworska, Agnieszka. “Respecting the Margins of Agency: Alzheimer’s Patients and the Capacity to Value.” Philosophy & Public Affairs 28, no. 2 (1999): 105–38.
Kahneman, Daniel, Peter P. Wakker, and Rakesh Sarin. “Back to Bentham? Explorations of Experienced Utility.” The Quarterly Journal of Economics 112, no. 2 (1997): 375–405.
Nagel, Thomas. “Death.” In Mortal Questions, 1–10. Cambridge: Cambridge University Press, 1979. (Originally published in Noûs 4, no. 1 (1970): 73-80.)
Parfit, Derek. Reasons and Persons. Oxford: Clarendon Press, 1984.
Parfit, Derek. On What Matters. Vol. 1. Oxford: Oxford University Press, 2011.
Railton, Peter. “Alienation, Consequentialism, and the Demands of Morality.” Philosophy & Public Affairs 13, no. 2 (1984): 134–71.
Raz, Joseph. The Morality of Freedom. Oxford: Clarendon Press, 1986.
Sabat, Steven R. “The Self of the Person with Alzheimer’s Disease.” In The Experience of Alzheimer’s Disease: Life Through a Tangled Veil, 35-64. Oxford: Blackwell, 2001.
Scanlon, T. M. What We Owe to Each Other. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1998.
Sumner, L. W. Welfare, Happiness, and Ethics. Oxford: Clarendon Press, 1996.