(개선) 과제-07 개인별 논증 구조 작성하기 007-12 한유정

개선 사항 메모

논증 구조문 초안은 치매 환자의 사전의료지시서가 효력이 있음을 논증하기 위해 - 1) 치매 이전과 이후 환자의 동일성이 유지되기 때문에 구속력을 가질 수 있음 (타인에게 내리는 결정이 아니므로) 2) 치매 이전의 사전의료지시서는 개인의 중대한 이익(critical interests)를 드러내기에 효과적인 수단임-이라는 구조를 취하고 있었다. 그러나 사전의료지시서가 왜 ‘우선적’인지에 대한 뒷받침 근거로 보기에 부족하다는 코멘트가 많았고, 치매 이전의 결정인 사전의료지시서를 따르는 것이 환자를 더 존중하는 방법이라는 주장까지 포괄해야한다고 생각하였다. 이에 드워킨의 견해를 인용하여 자율성을 새롭게 정의하고, 치매 이후의 선택이 자율성의 조건을 충족시키지 못하기 때문에 개인의 삶을 결정하는 선택에서 사전의료지시서보다 낮은 층위에 있음을 논증하고자 하였다.

제목: 치매 환자의 의사와 충돌하는 사전의료지시서의 우선성

1. 쟁점과 딜레마

구분	내용
주제(Topic)	치매 환자의 의사에 반하는 사전의료지시서의 효력
도전하려는 쟁점	치매 환자의 결정이 사전의료지시서와 충돌할 경우, 두 결정 중 어느 것이 우선시되어야 하는가?
딜레마/난제	사전의료지시서는 현재의 선호 간과, 치매 환자의 선택 존중은 개인의 가치를 반영한 자율성을 배제
딜레마/난제 해소/해결 방법	사전의료지시서는 개인의 자율성을 대표할 수 있는 수단이므로 우선시되어야함

① 주제(Topic): 치매 환자의 의사에 반하는 사전의료지시서

② 도전하는 학술적 쟁점: 인지 기능이 저하된 치매 환자의 사전 의료지시서는 효력이 있는가?

• 치매 환자에게 자율성이 있다고 볼 수 있는가?
• 자율적 능력을 상실한 개인의 의사는 사전의료지시서보다 규범적으로 우위에 있다고 볼 수 있는가?

③ 유발되는 딜레마 또는 난제

• 딜레마 구조
  • (A) 사전의료지시서를 따를 경우 치매 환자가 드러내는 선호나 감정을 무시하게 된다.
  • (B) 치매 환자의 선택은 자율성이 부족하며 이는 개인의 가치관과 가치의 보호를 보장하지 못한다.

④ 딜레마 해소 (또는 난제 해결) 전략

• 드워킨의 ‘자율성’ 개념과 생물학적 근거에 의하면 치매 환자는 치매 이전과 동일한 자율성을 가지고 있다고 볼 수 없다. (Dworkin, 1993, Jongsma, 2015)
• 치매 환자의 의사는 ‘능력의 한계점’ 보다 낮은 상태에서 이루어지는 것이며 선행의 자율성보다 우선할 수 없다. (Dworkin, 1993, Buchanan & Brock, 1986)
• 따라서 치매 환자의 의사는 존중받을 수 없고, 자율성과 능력이 보장된 치매 이전의 상태에서 작성한 사전의료지시서가 우선시되어야한다.

2. 논증구조

기본구조

• 논제: 치매 환자의 사전의료지시서는 치매 이후의 의사에 반하더라도 효력을 유지한다.
  • 전제1: 자율성은 통합적인 관점에서 개인의 가치 체계에 기반한 자기 결정을 내릴 수 있는 능력이다.(Dworkin, 1993, p.211-216)
    • 진정한 의미의 자율성은 단순히 현재 시험의 선호나 욕구를 드러내는 행위가 아니라 개인의 가치, 신념, 성격 등을 표현하고 이를 바탕으로 ‘자신이 살아가고 싶은 삶 전체의 형태’를 책임지는 능력으로 정의된다.
    • 자율성은 자신의 가치를 수호하고 삶을 구조화하는 자기 창조(self-creation)의 과정을 보장하며, 이는 생사의 문제와 관련된 삶의 중요한 결정을 내리는 데에 필수적이다.
    • 치매 이전에 사전의료지시서를 작성하는 것은 이러한 ‘자율성의 통합적 관점’에서 삶의 가치를 드러낼 수 있는 수단이다.
  • 전제2: 자율적 결정 능력을 상실한 개인의 선택은 도덕적 권위를 잃으며, 자율성 상실 이후의 의사보다 ‘선행의 자율성’이 우선한다.
    • ‘선행의 자율성’은 미래에 대한 완전한 지식이 없어도 성립하며, 자율성을 가진 본인에 의해서 무효화되지 않는 한 효력을 유지한다.(Dworkin, 1993, p.215, Buford, 2017, p.5-6)
      • 드워킨은 자율성의 핵심 조건 상실을 1) 과거 기억 상실, 2) 일관된 자아 의식 부재, 3) 단기적 계획 유지 불가, 4) 체계적이지 않은 욕구 표현의 상태로 보았다.
      • 치매 환자는 드워킨이 정의한 자율성의 1)~4)의 상태를 보인다.
      • 치매 환자의 의사는 자율적 행위로서의 조건을 만족하기 어렵기 때문에 선행의 자율성을 대체할 만큼의 도덕적 권위를 가지고 있지 않다.
    • 사전의료지시서는 치매 환자가 내리는 ‘최선의 이익에 대한 판단’(best interest)이나 ‘대리판단’(substituted judgement)보다 우위에 있다.(Buchanan & Brock, 1986, p.44-49)
      • ‘최선의 이익에 대한 판단’은 현재의 만족감을 극대화하기 위한 것이며 판단을 내리는 순간의 신체적, 정신적 안위를 최선의 이익으로 여기는 선택이다. 이는 전제1의 자율성의 무시하고 치매 환자의 순간적인 만족에만 초점을 맞춘다. 이는 ‘능력의 한계점’ 아래의 판단이라고 여겨진다.
      • ‘대리판단’은 유능한 상태의 개인(competent)이라면 내렸을 판단을 추측하여 타인이 대신 내리는 결정이다. 이는 치매 환자의 명시적이고 자발적인 의지 행위(act of will)가 아니며 추정에 의존할 뿐이다. 특히 치매 환자와 이해관계가 상충하는 주변인에 의해 대리판단이 내려지는 경우 치매 환자의 가치관에 왜곡될 수 있다.
  • 전제3: 치매 환자는 자율성에 의거한 판단을 내리기 어려우며 ‘최선의 이익에 대한 판단’이나 ‘대리판단’만 내릴 수 있다.
    • 치매 환자들은 질환이 진행된 단계에서 기억, 추론, 이해, 판단과 같은 고차원적인 인지 기능을 점진적으로 잃게 된다. 치매 이전에 형성했던 선호와 가치를 유지하고 반영하는데에 어려움을 겪으며 이는 이전의 선호에 따라 기억하고 행동할 수 있는 능력을 잃은 것으로 간주된다.(Jongsma, 2015)
    • 이러한 고차원적인 인지 기능의 상실은 전제1의 ‘자율성’에 기반으로 한 선택을 내리기 어렵게 만든다.
    • 치매 환자는 의료진으로부터 의사결정 능력이 제한적이라는 진단을 받으며, 이에 따라 환자에 대한 의료윤리의 원칙도 ‘자율성 존중’에서 ‘보호와 선의의 돌봄’으로 전환된다.(Poppe, 2020)
    • 치매환자는 유효한 동의(informed consent)를 제공할 수 없어 ‘최선의 이익에 대한 판단’이나 ‘대리판단’만 내릴 수 있다.
    • 최선의 이익에 대한 판단이나 대리판단은 이해관계 평가와 추정 과정에서의 위험을 수반하는 반면, 사전의료지시서는 치매 이전의 자신의 진정한 의사와 가치관을 가장 신뢰할 수 있는 형태로 남긴 기록이다.
• 결론: 따라서, 사전의료지시서와 치매 환자의 의사가 충돌할 경우 사전의료지시서가 결정에서의 우위를 가지며, 그 효력은 유지된다.

예상반론과 재반박

• 예상반론: **전제1에서 드워킨의 통합적 자율성 개념이 ‘삶 전체의 형태’를 중시한다면, 치매 이후의 경험과 선호도 그 사람 삶의 일부분이다. 치매 환자가 현재 느끼는 행복과 만족도 인생의 일부이며, 사전의료지시서 작성 당시에는 예측하지 못했던 새로운 삶의 경험일 수 있다. 통합적 관점이라면 오히려 치매 이후의 삶도 포함해야 하지 않는가에 대한 의문이 제기될 수 있다.

• 자율성에 의거한 판단과 최선의 이익/대리판단의 배타적 이분법이 잘못되었다고 볼 여지가 있다. 치매 환자가 표현하는 의사가 부분적 자율성이나 잔존하는 자기결정권을 가질 수 있지는 않은지 고려할 필요가 있다. 특히 치매 환자가 행복해 보인다면 치매 이후의 복지(experimental well-being)을 무시하는 것이 윤리적인지에 대한 의문이 제기된다. (Jaworska, 1999)

• 재반박: 통합적 자율성은 단순히 시간적 연속성이 아니라 ‘가치 체계에 기반한 자기 결정 능력’을 핵심으로 한다. 치매 이후의 경험이 삶의 일부인 것은 맞지만, 전제2와 전제3에서 밝혔듯이 치매 환자는 일관된 자아 의식과 과거 기억이 부재하여 자신의 가치 체계를 유지하고 반영할 수 없다. 따라서 치매 이후의 선호는 ‘통합적 자아’의 표현이 아니라 파편화된 순간적 반응에 가깝다. 통합적 자율성은 이러한 인지적 통합 능력이 있을 때만 의미를 가진다.
• 드워킨은 자율성을 ‘가치 체계에 기반한 일관된 결정 능력’으로 정의했으며 이는 분할할 수 없는 전체적 능력이다. 따라서 부분적 자율성과 통합적 자율성은 양립 불가능하다. 또한 현재 시점의 행복은 중요하지만 전제1에서 논한 ‘자신이 살고 싶은 삶 전체의 형태’를 훼손하면서까지 우선시하는 것은 존엄을 유지하는 것으로 볼 수 없다.

참고문헌

• Buchanan, Allen, and Dan W. Brock. “Deciding for Others.” The Milbank Quarterly, vol. 64, 1986, pp. 17–94.
• Buford, Christopher. “Advance Directives and Knowledge of Future Selves.” Humanities & Social Sciences Communications, vol. 3, no. 1, 2017, pp. 1–6.
• Dworkin, R. M. Life’s Dominion : An Argument about Abortion, Euthanasia, and Individual Freedom 1st ed.., Knopf, 1993.
• Jaworska, Agnieszka. “Respecting the Margins of Agency: Alzheimer’s Patients and the Capacity to Value.” Philosophy & Public Affairs, vol. 28, no. 2, 1999, pp. 105–38.
• Jongsma, Karin Rolanda, and Suzanne van de Vathorst. “Beyond Competence: Advance Directives in Dementia Research.” Monash Bioethics Review, vol. 33, no. 2–3, 2015, pp. 167–80.
• Poppe, Christopher, et al. “Evaluation of Decision-Making Capacity in Patients with Dementia: Challenges and Recommendations from a Secondary Analysis of Qualitative Interviews.” BMC Medical Ethics, vol. 21, no. 1, 2020, pp. 1–8.