과제-07 개인별 논증 구조 작성하기 007-12 한유정

제목: 치매 환자의 사전의료지시서의 정당한 효력 - 동일성과 자율성을 중심으로

1. 쟁점과 딜레마

구분 내용
주제(Topic) 치매 관련 개인의 의사결정
도전하려는 쟁점 인지기능이 저하된 치매 환자의 의사결정은 효력이 있는가?
딜레마/난제 치매에 걸리기 전에 작성한 사전의료지시서가 치매 상태의 환자에게 구속력을 미칠 수 있는지에 대한 딜레마
딜레마/난제 해소/해결 방법 치매 환자의 동일성이 유지되고 사전의료지시서는 자율적인 행위이므로 타당하다.

① 주제(Topic): 치매 환자의 의사결정의 타당성

② 도전하는 학술적 쟁점: 인지 기능이 저하된 치매 환자의 사전 의료지시서는 효력이 있는가?

  • 인지 기능이 저하된 치매 환자를 이전과 같은 대상으로 여길 수 있는가?
  • 치매 이전에 내린 자율적인 판단이 미래에게 영향을 미칠 수 있는가?
  • 미래의 상황을 충분히 알지 못한 치매 이전의 개인의 선택은 치매 이후의 개인에게 어떤 의미가 있다고 볼 수 있을까?

③ 유발되는 딜레마 또는 난제

  • 딜레마 구조
    • (A) 현재의 개인은 미래의 욕구, 감정, 신념을 알 수 없으므로 치매 이전의 판단이 치매 이후의 복지를 침해할 수 있다.
    • (B) 치매 이전과 이후의 개인은 동일하고, 현재의 자율적인 선택이 미래의 자아에 영향을 미치므로, 사전의료지시서는 미래를 구속할 만큼 타당하다.

④ 딜레마 해소 (또는 난제 해결) 전략

  • 인간은 시간 흐름 속에서 동일한 존재로서의 연속성을 유지한다.
  • 동일한 존재의 개인은 자신의 자율성을 미래로 확장할 수 있다.
  • 현재의 자율성에 기반한 자기 해석은 미래의 자신의 가치관을 규정한다.

2. 논증구조

기본구조

  • 논제: 치매처럼 인지 능력이 저하되는 질환의 상황에서 사전의료지시서는 개인의 자율성을 보호하는 장치가 된다.
    • 전제1: 개인은 치매 이전과 이후에 동일한 존재로서의 연속성을 유지한다.
      • 사전의료지시서가 정당하기 위해서는 치매 전후의 개인이 동일하여 작성자와 적용 대상자가 같은 사람이어야 한다는 전제가 필요하다. 이는 생물학적 관점과 심리학적 관점에 의해 뒷받침된다.
      • 동물 본질주의(animal essentialism)에 의하면 인간은 치매와 관련없이 동일한 생물학적 개체를 유지하는 유기체이며, 사전의료지시서의 작성자와 적용 대상자는 수적으로 동일한 존재로 간주된다.(DeGrazia, 1999, p.386-389).
      • 개인이 시간의 흐름에 따라 동일한 개인으로 여겨지기 위해서는 기억의 연결보다는 순간적인 의식의 연속적 흐름이 중요하다. 이는 심리학적인 관점에 신체적인 요소를 결합한 것으로, 치매라는 특수한 상황에서 개인이 동일한 존재임을 보장받을 수 있는 방안이다.(McMahan, 2009, p.591)
    • 전제2: 동일한 개인이라면, 치매 이전의 자율적 선택은 치매 이후의 개인에게도 구속력을 가질 수 있다.
      • ‘선행적 자율성’이란 자신의 자율성을 미래로 확장하는 힘으로 정의된다. 이러한 자율성은 미래에 대한 완전한 지식을 필수적 조건으로 여기지 않는다. 따라서 개인이 미래의 모든 경험에 대해 알 수 없더라도 치매 이전의 개인이 내린 결정은 치매 이후의 미래에도 영향을 미친다. (Buford, 2017, p.5-6).
      • 드워킨은 선행적 자율성에 따라 과거의 결정이 존중받아야한다고 주장한다. 특히 사전의료지시서에서 내리는 결정은 단순히 발생하는 욕구가 아니라 개인의 중대한 이익(critical interests)과 관련된 것이다. 이러한 이익은 치매 이전의 삶이 어떠했는지에 대한 평가가 통합적으로 고려되어 만들어지는 것이며 인지 능력 상실 이후에도 존중받아야할 과거의 자율적 선택이다.(Mitchell, 1995, p.303-304)
    • 전제3: 치매 이전의 자기 해석은 치매 이후의 존재를 규정한다.
      • 치매 이전의 개인은 본인이 어떠한 가치를 중요시하는 사람인지에 대한 분석이 명확한 상태이며, 이는 치매 이후에도 본인의 정체성과 가치의 일관성을 형성하도록 돕는 기반이 된다. 사전의료지시서와 같은 명확한 태도의 표현을 통해 미래의 본인이 무엇을 원하거나 가치있게 여길지 알 수 있다. (Buford, 2017, p.5-6)
      • 치매 이전의 자율적인 행위인 사전의료지시서 작성은 단순한 예측이 아니라 미래의 정체성과 가치를 능동적으로 구성하는 행위이며 미래를 규정하는 행위이기 때문에 보장받아야 한다.
  • 결론: 따라서, 치매 상황에서도 사전의료지시서는 효력을 유지한다.

예상반론과 재반박

  • 예상반론(연역적 논증의 타당성 공격): 전제1과 전제2의 연결을 고려하였을 때 개인의 동일함이 구속력을 보장한다고 보기에 어렵다. 전제1은 생물학적 관점과 완화된 심리적 기준으로 개인이 치매 전후 동일하다고 주장하지만, 전제2의 핵심인 ‘자율적 선택’은 고차원적인 심리적 능력을 필요로 한다. 개인의 동일함이 순간적 의식의 흐름이나 생물학적 연속성에 의해서만 유지된다면, 그 동일한 개인이 왜 심리적 연속성이 강했던 과거 자아의 자율적 선택에 구속되어야 하는지에 대한 논리적 공백이 발생한다.

  • 전제3은 사전의료지시서 작성이 치매 이후에 개인이 추구할 가치를 규정하는 행위라고 논증한다. 하지만 미래에 특정한 가치를 가질 것이라는 것이 미래의 개인에게 어떠한 조치를 강제(사전의료지시서에 따른 의료 행위나 비행위 등)해야한다는 점을 정당화시키지는 않는다.

  • 재반박: 전제1에서 논의되는 동일함은 단순히 같은 사람인지 판단하는 것보다, 치매 이후의 개인이 치매 이전의 사람과 동일하다고 판단할 수 있는지에 초점을 맞춘 것이다. 따라서 사전의료지시서는 치매 전후의 개인의 자율성을 모두 보호하기 위한 장치로 이해되어야 한다. 선행적 자율성의 역할은 고차원적 심리 능력이 상실된 이후에도 개인의 중대한 이익이 보장 받을 수 있도록 자율성의 시간적 지배력을 확장시키는 개념이다.
  • 전제3의 논지는 치매 이후의 삶에 대한 규범적 정체성 형성에 있다. 사전의료지시서는 치매 이후의 본인이 어떤 대우를 받을지를 미리 정립하는 행위이므로 치매 이후의 개인을 억압하는 것이 아니라 치매 이전의 본인이 수립한 가치에 따라 존중받을 권리를 실현하는 것이라고 보아야 한다.

참고문헌

  • Buford, Christopher. “Advance Directives and Knowledge of Future Selves.” Humanities & Social Sciences Communications, vol. 3, no. 1, 2017, pp. 1–6.
  • Degrazia, David. “Advance Directives, Dementia, and ‘The Someone Else Problem.’” Bioethics, vol. 13, no. 5, 1999, pp. 373–91.
  • McMahan, Jeff. “COGNITIVE DISABILITY AND COGNITIVE ENHANCEMENT” Metaphilosophy, vol. 40, no. 3–4, 2009, pp. 582–605.
  • Mitchell, David. “The Importance of Being Important: Euthanasia and Critical Interests in Dworkin’s Life’s Dominion.” Utilitas, vol. 7, no. 2, 1995, pp. 301–314.

Table of contents