(개선) 과제-04 5-6단락 논증에세이 007-11 윤세현
제목: 사전의료지시서 작성을 통한 치매 환자의 적극적 안락사는 정당화될 수 있는가
I. 서론
현대 의료윤리 담론은 환자의 자기결정권을 핵심 가치로 삼는다. 그러나 치매 환자의 경우, 과거의 자신과 현재의 자신이 다르게 보일 여지가 있다는 점에서 사전연명의료의향서와 같은 사전적 의사결정을 간단히 따르기 어렵다. 이처럼 치매 환자, 뇌손상 환자 등 의사결정 능력을 상실하여 동일한 정체성을 유지한다고 간주하기 어려운 사람에 대해 어떤 결정을 내려야할지에 대한 논의가 존재한다. 이 논쟁에서는 치매 환자의 경우, 과거의 자신의 자율성을 바탕으로 내린 선택이 현재의 자신에게도 적용될 수 있다는 입장과 현재 환자의 상태를 고려하여 행복을 추구할 수 있도록 해야한다는 입장이 충돌한다. 이에 대해 Ronald Dworkin(1993)의 경우, 한 개인은 자신의 인생을 어떤 방식으로 마무리할지에 대해 스스로 결정할 권리가 있으며, 치매 환자처럼 현재 의사표현을 할 수 없더라도 과거의 자율적 결정을 존중해야한다고 주장한다. 반면 Rebecca Dresser는 치매 발병이 환자의 정체성에 상당한 변화를 야기한 경우에는, 치매 발병 이전과 이후를 다른 사람으로 간주해야한다 주장한다. 이 논쟁이 내포하고 있는 핵심적인 딜레마는 과거 사전적 의사결정을 내렸을 때와 치매가 진행된 상태와 인격적으로 동일하다고 볼 수 있는지이다. 본 논문은 이러한 긴장에 대해 Dworkin의 입장을 옹호하며, 자기정체성의 동일성이 유지됨에 따라 사전연명의료의향서와 같은 사전적 의사결정을 존중해야한다고 논증하고자 한다. 이를 위해 (1) 사전 지시의 도덕적 권위는 동일한 사람이라는 점에 기대어 정당화된다는 점을 밝히고 (2) 치매 환자의 동일성이 유지된다고 볼 수 있는 이유, (3) 이에 대한 반론과 그 한계, (4) 최종적으로 과거 자율성으로부터 비롯된 결정이 이어진다는 방식으로 글을 전개할 것이다.
II. 본론
1. 사전 지시의 도덕적 권위는 동일한 사람이라는 것을 규율한다는 점에 기대어 정당화된다.
사전 지시는 미래의 자기 자신을 대상으로 하는 규범적 명령이다. 예컨대 환자가 건강할 때 작성한 연명의료 결정은, 미래에 의사결정을 하지 못하는 자신의 상태에 적용된다. 여기서 중요한 점은 이 지시가 “타인”에게 적용되는 것이 아니라, “미래의 자기 자신”에게 적용된다는 것이다. 만약 연명 치료를 통해 삶을 계속 영위할 수 있는 상황이라 할지라도 더이상 연명치료를 계속 진행하지말아달라는 결정을 타인에 적용해달라할 경우, 직관적으로 보더라도 도덕적으로 정당화 될 수 없을 것이다. 그러나 현재의 자신이 미래의 자신이 설령 연명 치료를 받을 수 있는 상황이더라도 연명치료를 진행하지 말라달라는 결정을 내리는 것은 그것이 자기 자신에게 적용되는 지시라는 점에서 정당화된다. 즉, 우리가 내린 사전 지시가 정당화되는 도덕적 권위의 근거는 동일성(identity)의 규율적 힘에 있다고 볼 수 있다. 그러나 이 경우, 과연 “치매에 걸린 미래의 자신”이 “타인”이 아닌 “자기 자신”인지 확인할 필요가 있다. 따라서 치매 발병 이후에도 동일성이 유지되는지 추가적으로 검토해야한다.
2. 인격 동일성은 물리적 연속성에 기반하며, 치매가 발생하더라도 동일성이 유지된다.
개인의 정체성이 유지된다고 할 수 있는 이유는 무엇일까? 개인의 동일성을 보장하는 가장 근본적인 토대는 신체의 물리적 연속성이라고 할 수 있다. 개인의 정체성은 단순히 현재의 심리적 능력에 의해서만 결정되지 않는다. 만약 어떤 사람이 지금까지의 기억을 모두 잊어버렸다고 해서 그 사람의 인격이 사라졌다거나 더이상 동일한 개인으로 간주할 수 없다고 하지않는다. 이는 인간은 신체와 생물학적 존재로서 연속된 시간을 살아가는 존재이기 때문이다. 따라서 치매가 발생해도 신체적, 물리적 동일성이 유지된다는 점에서 우리는 여전히 치매 환자를 발병 이전과 이후에도 인격적으로 동일하다고 보아야한다. 치매 환자가 과거의 기억을 상당 부분 잃어버리거나 의사결정능력에 차이가 있더라도, 그는 여전히 동일한 육체를 가진 같은 사람이다. 따라서 단순한 기억의 단절이나 심리적 변화가 발생하더라도 물리적 연속성이 보장되는 한 개인 동일성은 유지된다.
3. 반론: 인격 동일성은 심리적 연속성에 기반한다.
그러나 이에 대해 로크의 논의처럼, 동일성은 단순히 신체적 연속성만으로 설명되기 어렵다는 식의 반론이 가능하다. 개인 동일성의 핵심은 단순히 신체적 연속성에 있지 않고, 심리적 연속성에도 있다는 주장이다. 예를 들어, 만약 특수한 힘에 의해서 A라는 사람이 모든 기억과 의식을 가지고 B라는 사람의 몸에 들어 가서 B’가 되었다고 해보자. 이때 설령 B’의 신체는 B의 신체로부터 연속성을 유지하더라도, A의 의식이 안에 있는 한 B’는 자신을 A라고 인식할 것이며 A의 인격을 띌 것이다. 이는 신체적 연속성보다 심리적 연속성에 의해 인격 동일성이 유지되는 것을 보여준다. 마찬가지로 치매 환자의 경우 기억, 성격, 가치관, 판단 능력 등 심리적 구조가 급격히 붕괴된다. 따라서 치매나 정신 질환으로 인해 성격이 완전히 달라지고, 과거의 기억과 현재의 경험이 단절된다면, “동일한 사람”이라고 말하는 근거는 약화된다. 과거의 ‘나’가 생명 연장을 원하지 않았지만, 현재의 ‘나’는 단순한 즐거움에 만족하며 살아가고 있다면, 두 존재를 동일하게 취급하는 것은 직관적으로 설득력이 떨어질 수 있다
4. 재반박: 인간의 심리적 연속성의 오류 가능성을 고려하지 못하고 있다.
그러나 앞선 사례의 경우, 기억의 오류 가능성을 충분히 고려하지 못하고 있다. 기억은 선택적이며 시간의 경과나 외부 자극에 따라 왜곡되거나 재구성되기도 한다. 따라서 B’가 가지고 있는 A의 기억이 단순한 오기억이나 복제된 의식에 그칠 경우를 배제할 수 없으며, 이 경우 인격이 동일하게 유지된다고 할 수 없다. 반면 물리적 연속성은 훨씬 근본적이고 안정적인 동일성의 기준을 제공한다. 신체는 의식이 변하더라도 하나의 생명적 개체로서 세포 교체나 생리적 변화 속에서도 고유한 생물학적 정체성을 유지한다. 즉, 물리적 연속성의 유지되는 경우는 오류 가능성이 거의 없으며 따라서 심리적 연속성보다 본질적인 층위에서 인격 동일성을 보장한다.
III. 결론
본론에서는 사전의료의향서와 같은 사전 지시는 동일한 사람이라는 점에 의해 정당화되고, 그러한 인격 동일성은 물리적 연속성에 기반한다는 점을 논증하였다. 이를 통해 물리적 연속성이 유지되고있는 치매 환자의 사전 지시 또한 도덕적으로 정당화될 수 있다는 점을 명확히 하였다. 이와 같은 결론은 한 개인이 자신의 삶을 어떤 식으로 마무리할 수 있을지 결정할 수 있게 한다는 점에서 중요한 함의를 제공한다. 다만 이러한 주장이 치매 환자의 적극적 안락사 결정이 주변 가족이나 압력에 의해 영향을 받을 수 있다는 것을 부정하는 것은 아니다. 오히려 본 논의를 통해 사전 지시가 환자 고유의 자기결정권 하에서 이루어졌는지 철저히 검토해야할 것을 강조하게 될 것이다.
참고문헌 (APA 7판 스타일)
Dworkin, R. (1993). Life’s dominion: An argument about abortion, euthanasia, and individual freedom. New York, NY: Alfred A. Knopf.
Dresser, R. (1995). Dworkin on dementia: Elegant theory, questionable policy. Hastings Center Report, 25(6), 32–38. https://doi.org/10.2307/3528454