서지정보: Dresser, R. (1995). Dworkin on dementia: Elegant theory, Questionable policy. Hastings Center Report, 25(6), 32–38.
쟁점: 치매 환자가 인지 기능을 상실했을 때 과거의 의사결정을 무조건적으로 존중해야 하는가, 아니면 현재의 상태와 결정을 새로운 결정의 기준으로 삼을 수 있는가? (큰 쟁점: 치매 환자가 여전히 행복하게 삶을 영위하고 있음에도 불구하고, 과거의 사전의료지시를 근거로 생명 연장을 중단해야 하는가?)
딜레마: 과거의 의사결정만을 존중한다면 환자의 현재적 정체성과 주체성이 무시되는 문제가 생긴다. 반대로 환자의 현재 상태와 결정을 우선시한다면, 삶의 서사적 통합성이 훼손되는 문제, 나아가 환자가 진정한 자율성을 가질 수 있을지의 문제가 발생한다.
주장: Dresser는 치매 환자의 현재적 자율성은 과거의 결정보다 우선적으로 고려되어야 한다고 주장한다.
논증 방식: Dresser의 논증은 Dworkin의 논증을 연역적으로 재구성하여 이를 반박하는 방향으로 전개된다. Dresser은 Dworkin의 입장을 크게 3가지 전제로 정리한다. 먼저, 인간의 삶은 두 종류의 이익, 즉 경험적 만족(experiential interests)과 삶의 통합적 가치(critical interests)에 의해 구성되며, 후자가 전자에 우선한다는 것이다. 다음으로, 진정한 자율성은 개인이 자신의 통합적 가치를 실현하여 일관된 삶의 서사(narrative integrity)를 완성할 자유에 달려 있다는 점이다. 마지막으로, 인지 기능이 상실된 후에도, 과거의 통합적 가치는 여전히 유효하다는 점이다. Dworkin은 이러한 전제를 토대로 사전의료지시서와 같은 과거의 결정은 현재의 결정 혹은 상태과 무관하게 존중되어야 한다고 주장한다. 이에 대해 Dresser는 먼저, 삶의 통합적 가치(critical interests)가 경험적 만족(experiential interests)보다 우선되어야 한다는 Dworkin의 전제가 정당화될 수 없다고 주장한다. Dressor은 귀납적 논증(경험적 반례)을 통해, 실제 사람들의 삶과 가치관은 Dworkin이 상정한 ‘일관된 삶의 서사(narrative integrity)’를 중심으로 구성되어 있지 않다는 점을 지적한다. 즉, 사람들은 오히려 일상적 만족과 경험적 행복을 토대로 삶을 평가한다는 것이다. 또한, Dresser는 과거에 존재했던 통합적 가치의 추구가 현재에도 동일하게 유효하다는 Dworkin의 전제를 반박한다. Dresser는 Dworkin이 치매 환자가 여전히 과거의 동일한 주체임을 숨은 전제로 가정하고 있다고 지적하면서, 실제로는 치매의 진행 과정에서 기억과 성격, 감정의 급격한 변화가 일어나기 때문에 정체성의 동일성은 유지되지 않는다고 주장한다 (“substantial memory loss and other psychological changes may produce a new person”, p.35). 이에 따라, 과거의 자율적 결정이 현재의 인격적 주체에게 도덕적 구속력을 갖는다는 Dworkin의 주장은 정체성의 단절 가능성을 간과한 비약적 추론이라고 지적한다. 나아가, Dresser는 개인의 자유가 치매 발병 이전에만 존재하는 것이 아니며, 치매 상태에서도 결정을 수정하거나 바꾸는 자유를 갖는다고 주장한다. Dworkin은 integrity view of autonomy에 근거하여, 인간은 때로 자신에게 불리한 선택이라도 자신의 일관된 가치관에 따라 행동할 자유를 지닌다고 주장한다. 그러나 Dresser는 이 논리에 대해, ‘삶의 일관성을 유지하지 않을 자유’ 또한 자율성의 한 형태임을 강조한다. 즉, 치매 환자에게도 과거의 비판적 이익을 포기하거나 새로운 경험적 이익을 선택할 자유가 존재하며, 이는 도덕적으로 존중되어야 한다는 것이다 (“A policy of absolute adherence to advance directives means that we deny people like Margo the freedom we enjoy as competent people to change our decisions that conflict with our subsequent experiential interests”, p.35). 이를 통해 Dresser은 본인만의 간접적인 연역 구조를 만들어낸다. 치매 환자의 경우 과거의 자율적 결정은 현재의 인격적 주체에게 도덕적 구속력을 갖지 않는다. 자율성은 과거의 일관된 가치관을 지키는 자유뿐 아니라, 새로운 상태에 따라 결정을 수정할 자유 역시 포함한다. 그러므로, 치매 환자에게는 현재의 경험과 감정에 근거하여 자신의 상태에 맞는 선택을 새로이 내릴 자유가 인정되어야 한다. 종합적으로, 해당 쟁점에 있어 치매 환자의 현재적 결정을 고려해야 하며, 사전의료지시의 효력은 절대적일 수 없다.