(개선) 과제-07 개인별 논증 구조 작성하기 007-20 임예지

개선 사항 메모

환자의 인격의 연속성을 긍정하면서 사전동의료동의서 번복의 타당성을 주장하는 것은 이전 학자들의 논리를 거스르는 것이라는 비판이 있었다. 나아가, 인격의 동일성과 자율성의 존재라는 두 가지 쟁점을 한꺼번에 다룬다는 것에 대한 부정적인 피드백이 있었다. 해당 비판에 따라 ‘인격의 연속성에 있어 몸의 습관이 가장 근본적인 요소이므로, 중증치매 발병 전과 후 환자의 인격은 연속적이다.’라는 기존의 전제를 삭제하고, 온전히 자율성에만 기반한 논의를 구축하였다. 이를 통해 인격의 연속성을 설명하기 위해 사용한 ‘몸의 습관’에 대한 여러 의문점들 역시 해소할 수 있었다.

또한, 예상반론에 대한 지속적인 비판이 있었다. 해당 반론이 논증 구조의 논리적 허점을 공격하고 있지 않으며, 재반론에 있어 논리적 공백이 존재하는 것 같다는 피드백을 받았다. 따라서, 반박-재반박 구조를 새롭게 만들었다. 새로운 반박이 전제2의 타당성 부족을 직접적으로 비판하도록 구성하였으며, 앞서 제시한 내용을 바탕으로 논리적으로 재반박할 수 있도록 내용을 개선하였다.

제목: 중증치매 환자의 자율성에 근거한 현재적 선택 우선의 정당성

1. 쟁점과 딜레마

구분	내용
주제(Topic)	인지 기능이 저하된 치매 환자의 의사결정은 효력이 있는지에 대한 논의
도전하려는 쟁점	중증치매 환자의 자율적 선택은 과거의 사전의료결정을 거스를 수 있는가
딜레마/난제	거스를 수 있다면, 과거의 장기적 가치나 정체성이 보호되지 않을 위험이 있음. 거스를 수 없다면, 과거 환자의 결정을 절대시하게 되어 현재 환자의 의지와 욕구는 사실상 배제되는 문제가 생김.
딜레마/난제 해소/해결 방법	중증치매 환자는 자율성을 가지며 이에 따른 자율적 선택은 현재의 가치를 더 충실히 반영하므로, 환자의 자율적 선택이 이전의 선택을 거스를 수 있다는 논증

① 주제(Topic): 인지 기능이 저하된 치매 환자의 의사결정은 효력이 있는지에 대한 논의

② 도전하는 학술적 쟁점: 중증치매 환자의 자율적 선택은 과거의 사전의료결정을 거스를 수 있는가?

자율성은 삶 전체의 일관된 가치체계를 필요로 하는가?
치매 환자는 자율성을 갖는가?
과거와 현재의 자율적 선택이 충돌할 때, 현재의 선택을 우선시해야 하는가?

③ 유발되는 딜레마 또는 난제

딜레마 구조
- (A) 중증치매 환자의 현재적 자율적 선택을 과거의 선택에 앞서 인정할 수 있다면, 환자가 과거에 가졌던 장기적 가치나 정체성이 보호되지 않을 위험이 있다.
- (B) 중증치매 환자의 현재적 선택을 전면적으로 부정한다면, 과거 환자의 결정을 절대시하게 되어 현재 환자의 의지와 욕구는 사실상 배제되는 문제가 생긴다.

④ 딜레마 해소 (또는 난제 해결) 전략

자율성은 삶 전체의 일관된 가치체계가 아니라, 가치를 지니고 이를 표현할 수 있는 능력에 근거한다. (Jaworska, 2005; Dresser, 1995)
중증치매 환자도 가치를 인식하고 이를 선택으로 드러낼 수 있는 존재이므로 자율성을 가진다. (Jaworska, 2005; Shiffrin, 2004)
과거와 현재의 자율적 선택이 충돌할 경우, 추후의 선택이 가장 최근의 가치와 욕구를 더 정확히 반영하므로 이에 따라 사전의료결정을 거스를 수 있다. (Dresser, 1995; Shiffrin, 2004)

2. 논증구조

기본구조

논제: 중증치매 환자의 현재적 자율적 선택은 과거의 사전의료결정을 거스를 수 있다.
- 전제1: 자율성은 삶 전체에 대한 일관된 가치체계를 필요로 하지 않으며, 스스로 가치를 지니고 해당 가치를 직간접적으로 표현할 수 있는 능력에 있다.
  - 현재 치매 담론에서 묵시적으로 합의된 자율성의 개념은 Intrinsic Autonomy(내재적 자율성)이며, 이는 자율성이 Critical Interests(삶에 진정한 의미를 부여하는 목표)에서 기인한다는 시각이다. Dworkin과 같은 학자는 Critical Interests이 ‘삶 전체를 일관된 가치체계에 따라 설계할 능력’에서 나온다고 주장한다. 그러나, Critical Interests의 본질은 삶의 통일성이 아닌, ‘가치’에 있다.
  - 근거1: 대부분의 인간은 자율성이 있지만, 자신의 삶을 일관된 가치체계로 인식하지 못하며 이에 따라 생을 살아가지도 않는다.
    - 삶을 일관된 이야기로 엮으려는 시도보다, 변화에 적응하며 살아가려는 노력이 인간에게 더 흔한 삶의 방식일 수 있다. (Dresser, 1995, p.36)
  - 근거2: Critical Interests의 핵심, 즉 자율성의 가장 근본적인 요소는 개인의 가치(value)이다.
    - 사람은 무엇이 자신에게 가장 가치 있고 바람직한가에 대한 확신(convictions about what is good to have)을 바탕으로 선택에 대한 자율성을 발휘하며, 자신의 자율적 선택을 평가할 때에도 자신이 추구하는 가치가 얼마나 실현되었는지를 기준으로 판단한다. (Jaworska, 2005, p.113)
    - 이 과정에서 ‘삶 전체를 일관된 가치체계에 따라 설계할 능력’은 필요하지 않다. 예를 들어, 헌신적인 아버지가 아이들의 행복을 자신의 즐거움보다 중요하게 여겨 이에 따라 자율적 선택을 내리는 것은 아버지로서의 가치관 때문이지, 삶의 총체적 서사나 자기 일관성 때문이 아니다. (Jaworska, 2005, p.116)
  - 결론: 따라서, 자율성의 근본적인 요소는 가치를 지니고 이를 표현할 수 있는 능력이다.
- 전제2: 중증치매 환자는 가치를 지니며 이를 드러낼 수 있으므로 자율적인 선택을 할 수 있다.
  - 근거1: Jaworska(2005)와 Shiffrin(2004)은 실제 치매 환자의 사례들을 통해 환자가 여전히 가치를 지니고 이를 선택으로 드러낼 수 있음을 보여준다.
    - 예를 들어, 환자 Mrs. D는 시간의 흐름이나 자신의 나이를 기억하지 못하고 새로운 기억도 형성할 수 없었지만, 돌봄센터에서 자발적으로 조교로 일하고 보건 실험에 참여하기로 선택하였다. 참여 동기를 묻자 그녀는 “I would work, you know, with somebody just to keep them happy.”라고 답했다. 이처럼 자신의 선택을 특정한 이유(rationale)에 근거해 설명하고, 그 선택을 자아 존중의 기준으로 삼는다면, 이는 가치에 기반한 자율적 선택으로 볼 수 있다. (Jaworska, 2005, p.118)
  - 근거2: Shiffrin(2004)은 치매 환자를 어린아이에 비유하며, 어린이의 결정이 비록 일관된 인격이나 반성적 삶의 계획에서 비롯되지 않더라도 자율적 선택으로 인식된다는 점을 지적한다. 이에 대해, 어린이일지라도 여전히 자신만의 가치를 지니고, 가치와 선호를 표현할 수 있는 존재이기 때문이라고 논증한다. 이를 통해 중증치매 환자 역시 자율적 선택을 할 수 있다는 점을 간접적으로 시사한다. (Shiffrn, 2004, p.205)
  - 결론: 따라서, 중증치매 환자는 가치를 지니며 이를 드러낼 수 있으므로 자율적인 선택을 할 수 있다.
- 전제3: 과거와 현재의 자율적 선택이 충돌할 때, 현재 가치를 가장 잘 반영한 추후의 선택을 우선시해야 한다.
  - 근거1: 자율적 행위 중에서도 개인의 현재 가치를 충실히 반영하는 행위가 가장 우선시되어야 한다.
    - Dresser(1995)은 자율적 주체는 시간이 흐르며 경험적 가치나 이익이 변화할 수 있으며, 이와 충돌하는 과거의 결정을 수정할 자유가 있고 그 자유가 보장되어야 한다고 논증한다. (Dresser, 1995, p.35)
  - 근거2: 추후의 선택은 현재의 가치를 더 충실히 반영한다.
    - 특히, 치매 환자에는 큰 심리적 변화가 발생하므로 환자의 현재 가치는 이전의 가치와 달라질 가능성이 매우 높다. 이러한 경우 과거의 선택은 현재의 가치를 전혀 예측 및 반영하지 못한다. (Shiffin, 2004, p.211)
  - 결론: 따라서, 현재적 자율적 행위는 이전의 행위보다 우선시되어야 한다.
    - 특히 치매 환자의 경우, 과거와는 전혀 다른 현재의 상태에 영구적으로 머물러야 하므로 현재의 가치를 고려하는 것이 더욱 중요하다. 과거의 환자는 자신의 결정에 구속되지 않지만, 현재의 환자는 그 결정을 자신의 의지로서 이해하지 못할 수 있다. (Shiffrn, 2004, p.205)
결론: 따라서, 중증치매 환자는 자율성을 가지며 이를 바탕으로 한 자율적 선택은 현재의 가치를 더 충실히 반영하므로, 사전의료결정을 거스를 수 있다.

예상반론과 재반박

예상반론(연역적 논증의 타당성 공격): 전제2에서 중증치매 환자가 가치를 지닌다는 것에 대한 근거가 부족하다. Mrs.D의 예시처럼, 치매 환자가 다른 사람을 기쁘게 해주고 싶다고 말하거나 어떤 일을 자발적으로 하려는 모습을 보인다고 해서, 그것이 가치의 실현이라고 단정할 수는 없다. 중증치매환자의 행동은 ‘가치’보다는 쾌락(즐거움)의 극대화, 고통의 최소화와 같은 단순한 논리를 토대로 행동할 가능성이 높기 때문이다.
재반박: Jaworska(2005)에 의하면, 즐거움의 극대화와 같은 목표를 바탕으로 한 선택의 기저애도 가치가 존재할 수 있다. 예를 들어, 알츠하이머 환자는 단순한 즐거움에 참여하는 것을 자신을 붙잡고 유지하기 위한 방식(“a way of holding on”), 즉 질병에도 불구하고 여전히 인간다운 존재로 살아가기 위한 방식으로 여길 수 있다. 해당 환자는 여전히 즐거움을 느낄 수 있다는 사실 자체를 가치 있게 여기기 때문에 이러한 행동을 선택하는 것이다. 전제2에서 언급했듯, 환자가 왜 즐거움을 느끼고 싶은지 이유를 제시할 수 있으며 그 선택을 자아 존중의 기준으로 삼는다면 이 또한 충분히 가치에 기반한 자율적인 선택으로 볼 수 있다.

참고문헌

Dworkin, Ronald. 1986. Life’s Dominion: An Argument about Abortion, Euthanasia, and Individual Freedom. New York: Alfred A. Knopf.
Dresser, Rebecca. 1995. “Dworkin on Dementia: Elegant Theory, Questionable Policy.” Hastings Center Report, 25(6), pp. 32–38.
Jaworska, Agnieszka. 1999. “Respecting the Margins of Agency: Alzheimer’s Patients and the Capacity to Value.” Philosophy & Public Affairs, 28(2), pp. 105–138.
Shiffrin, Seana Valentine. 2004. “Autonomy, Beneficence, and the Permanently Demented.” In Ronald Dworkin and His Critics, edited by Justine Burley, pp. 195–217. Oxford: Blackwell Publishing.