(개선) 과제-07 개인별 논증 구조 작성하기 013-19 권지우

개선 사항 메모

  • 주제와 쟁점을 더 명확하게 작성했습니다.
  • 논증 방식은 연역 추론인 것을 추가로 제시했습니다.
  • 논제를 더 간결하게 수정했습니다.
  • 전제1에서 환자 자율성 평가의 기준인 진정성과 숙고성의 구체적인 정의를 추가했습니다.
  • 전제2에서 제시된 사례들의 서술을 수정했습니다.
  • 전제3과 재반박에서 의료진의 치료적 개입은 환자의 진정한 자율성이 회복될 때까지의 ‘잠정적’인 개입인 것을 명시해 개입의 범위를 한정했습니다.

제목: 환자의 자율성과 의료진의 치료적 판단의 충돌

1. 쟁점과 딜레마

구분 내용
주제(Topic) 환자의 자율성과 의료진의 치료적 판단이 충돌할 때, 의료진은 어떤 것을 중시해야 하는가?
도전하려는 쟁점 환자의 자율성 존중은 절대적인 원칙인가, 아니면 자율성의 성질에 따라 의료진의 개입은 정당화될 수 있는가?
딜레마/난제 자율성을 우선하면 생명에 해가 되는 결정에 대한 방관, 치료적 판단을 우선하면 환자의 자기 결정권의 침해
딜레마/난제 해소/해결 방법 환자 자율성의 진정성과 숙고성을 평가해 결정하자는 논증

① 주제(Topic): 환자의 자율성과 의료진의 치료적 판단이 충돌할 때, 의료진은 어떤 것을 중시해야 하는가?

② 도전하는 학술적 쟁점: 환자의 자율성 존중은 절대적인 원칙인가, 아니면 자율성의 성질에 따라 의료진의 개입은 정당화될 수 있는가?

③ 유발되는 딜레마 또는 난제

  • 딜레마 구조
    • 환자의 자율성 존중과 생명 보호 모두 생명 의료 윤리의 기본 원칙이다. (Varkey, 2021)
    • (A) 환자의 자율성을 절대적으로 우선 할 경우 환자의 자기 결정권은 보호할 수 있으나, 의료진은 환자가 명백히 생명에 해가 되는 ‘비합리적’인 결정을 내릴 때도 이를 방관해야 한다는 윤리적 문제가 발생한다.
    • (B) 의료진의 치료적 판단을 절대적으로 우선 할 경우 생명 보호라는 의료 현장의 핵심 가치는 지킬 수 있으나, 이는 환자의 자기 결정권을 침해하고 환자의 가치 판단 권리를 박탈하는 온정주의로 회귀하게 된다.

④ 딜레마 해소 (또는 난제 해결) 전략

  • 이 딜레마는 자율성과 치료적 판단을 양자택일의 문제로 보기 때문에 발생한다.
  • 따라서 딜레마를 해소하기 위해 자율성을 단일한 개념이 아닌 Miller가 제시한 진정성과 효과적인 숙고 등이 포함된 다층적인 개념으로 재정의한다. (Miller, 1981)
  • 따라서 의료진은 환자의 자율성을 단순히 존중하거나 무시하기보단, 환자 결정의 진정성과 숙고성을 평가할 수 있다. (Miller, 1981)
  • 진정성과 숙고성이 있는 자율성이었을 경우 의료진은 환자의 자율성을 존중하면 된다.
  • 진정성과 숙고성이 없는 자율성이었을 경우 의료진은 환자가 진정한 자율성을 회복할때까지 치료적 개입을 통해 도와야 한다. (Ajluni, 2023)

2. 논증구조

  • 연역 추론: Miller가 정의한 자율성의 다층적인 개념을 대전제로 한 논증.

기본구조

  • 논제: 환자의 자율성과 의료진의 치료적 판단이 충돌할 때 의료진은 환자의 자율성이 진정성과 숙고성이 포함된 진정한 자율성인지 우선 평가해야 하며, 진정성이나 숙고성이 결여된 경우 진정한 자율성의 회복을 목표로 하는 조력자로서 잠정적인 치료적 개입을 해야 한다.

    • 전제1: 환자의 자율성 존중은 생명 의료 윤리의 기본 원칙이나, 의료진이 이를 모든 거부권의 절대적인 수용으로 실천하면 이는 여러 비윤리적인 결과를 초래할 수 있다.
      • 의료진이 환자보다 더 많은 것을 안다는 가정하에 의료진이 환자의 결정을 내려주고 환자는 의사의 지시에 따르는 전통적인 온정주의는 환자의 가치 판단 권리를 완전히 찬탈하기 때문에 윤리적으로 부적절하다. (Veatch, 1972)
      • 그러나 환자의 자율성을 절대적으로 우선하자는 입장 역시 환자의 상태가 악화하는 것의 방임 등 여러 부당한 결과를 발생시킬 수 있다. (Miller, 1981)
      • 즉 자율성이나 치료적 판단을 절대적으로 우선시하는 두 극단적인 입장은 모두 부당한 결과를 발생시킨다. (Miller, 1981)
    • 전제2: 의료진은 실제 의료 현장에서의 자율성은 진정성과 숙고성이 포함된 다층적인 개념임을 이해하고, 환자 자율성의 진정성과 숙고성을 평가해야 한다.
      • 자율성은 자유로운 행위, 진정성, 효과적인 숙고, 도덕적 성찰이 포함된 다층적인 개념으로 정의할 수 있다. (Miller, 1981)
      • 진정성은 환자의 결정이 환자의 일관된 가치관에 부합하는지, 그리고 숙고성은 환자가 충분한 정보를 바탕으로 결정을 이해하고 추론할 능력이 있는지로 평가할 수 있다
      • 근거1 (진정성 결여): 우울증이 있는 환자의 자살 시도는 자유로운 행위일 수는 있으나, 우울증이라는 병리적 상태로 인해 환자 본연의 가치관이 왜곡되어 진정성이 결여된 결정일 가능성이 높다. (Miller, 1981)
      • 근거2 (진정성, 숙고성 충족): 사고에 의해 수혈이 필요하나, 확고한 종교적 신념으로 수혈을 거부하는 환자의 경우 그 환자는 의학적으로 위험한 상태일 수는 있으나 그 환자의 결정은 환자의 일관된 가치관에 근거한 진정성과 숙고성이 포함된 결정일 가능성이 높다. (Miller, 1981)
    • 전제3: 환자의 결정이 진정성이나 숙고성이 결여된 것으로 판단될 때 의료진은 환자가 진정성과 숙고성이 회복된 진정한 자율적 결정을 내릴 수 있을 때까지 잠정적인 치료적 개입을 통해 도와야 한다.
      • 의료진은 환자의 결정이 진정성과 숙고성이 있는 자율성에 근거했는지 평가할 수 있다.
      • 환자의 자율성이 질병에 의해 진정성과 숙고성이 없을 때 의료진은 치료적 개입을 통해 환자의 진정한 자율성을 회복시키는 조력자의 역할을 수행해야 한다. (Entwistle, 2010)
      • 특히 질병에 의해 환자의 자율성이 영구적으로 파괴될 위기라면, 의료진은 치료적 개입을 통해 환자의 진정한 자율성을 회복시켜야 한다. (Ajluni, 2023)

  • 결론: 환자의 자율성과 의료진의 치료적 판단이 충돌할 때, 의료진은 두 가치 중 하나를 무조건 우선시하기보단 환자 자율성의 성질을 평가해야 한다. 특히 환자의 결정이 진정성과 숙고성이 있었는지 판단해야 한다. 환자의 결정이 질병 등으로 인해 진정성이나 숙고성이 없는 자율성에 근거했다면, 의료진은 환자의 진정한 자율성이 회복될때까지 조력자로서 잠정적으로 치료적 개입을 해야 한다.

예상반론과 재반박

  • 예상반론: 의료진이 환자 자율성의 진정성과 숙고성을 판단하는 것은 의료진이 환자의 가치관을 재단하는 온정주의의 또 다른 형태가 될 수 있다.
  • 재반박:
    • 이 반론은 평가의 목적을 오해한 것이다.
    • 의료진은 환자의 가치관을 평가하는 것이 아니라 환자가 병리적 상태에 의해 진정성과 숙고성이 훼손됐는지를 평가해야 한다.
    • 의료진의 개입은 환자의 가치관을 바꾸기 위한 개입이 아닌 질병으로 인해 훼손된 환자의 자율성을 회복시키기 위한 개입이다.
    • 즉 의료진은 환자가 자신의 진정한 가치관에 따라 결정할 수 있도록 돕는 조력자의 역할을 수행해야 하는 것이다. (Entwistle, 2010)
    • 또한 의료진의 개입은 환자의 진정한 자율성이 회복될때까지 돕는 잠정적인 개입이다. 환자의 진정한 자율성이 회복되었다고 판단되는 경우, 환자의 결정을 존중해야 한다.
    • 따라서 이는 환자의 자기 결정권을 무시하는 전통적인 온정주의와는 근본적으로 다르다.

참고문헌

  • Varkey, B. (2021). Principles of Clinical Ethics and Their Application to Practice. Medical Principles and Practice, 30(1), 17–28. https://doi.org/10.1159/000509119
  • Miller, B. L. (1981). Autonomy & the Refusal of Lifesaving Treatment. The Hastings Center Report, 11(4), 22–28. https://doi.org/10.2307/3561339
  • Ajluni, V. (2023). Respecting autonomy: Prioritizing patient-centered care and decision-making capacity for stronger doctor-patient relationships. Journal of Family Medicine and Primary Care, 12(8), 1752–1753. https://doi.org/10.4103/jfmpc.jfmpc_712_23
  • Veatch, R. M. (1972). Models for Ethical Medicine in a Revolutionary Age. The Hastings Center Report, 2(3), 5–7. https://doi.org/10.2307/3560825
  • Entwistle, V. A., Carter, S. M., Cribb, A., & McCaffery, K. (2010). Supporting Patient Autonomy: The Importance of Clinician-patient Relationships. Journal of General Internal Medicine : JGIM, 25(7), 741–745. https://doi.org/10.1007/s11606-010-1292-2