선정된 주제: 임상 상황에서 환자의 자율성과 의료진의 치료적 판단이 충돌할 때, 의료진은 어떤 것을 중시해야 하는가?
주제에 대한 설명(1문장): 임상 현장에서 자주 발생하는 환자의 자율성과 의료진의 치료적 판단 간의 충돌을 통해, 의료윤리의 핵심 가치인 자율성 존중과 생명 보호의 균형에 대한 윤리적 판단 근거를 모색하고자 한다.
본인이 해당 문헌을 담당하게 된 배경에 대한 간략한 설명(문헌별 1문장):
문헌1: 자율성을 네 가지 구분인 자유로운 행위, 진정성, 효과적인 숙고, 도덕적 성찰에 기초하여 판단해야 한다
문헌2: 저자의사-환자의 관계에는 전통적인 온정주의, 공학 모델, 동료 모델은 적절하지 않다고 주장하며 계약 모델을 제시한다.
1. 『Autonomy & the Refusal of Lifesaving Treatment』 – Bruce L. Miller (1981)
서지정보: Miller, B. L. (1981). Autonomy & the Refusal of Lifesaving Treatment. The Hastings Center Report, 11(4), 22–28. https://doi.org/10.2307/3561339
쟁점: 생명 유지 치료에 대한 환자의 자율적 거부가 의사의 판단과 생명 보존 의무와 충돌할 때, 환자의 자율적 거부는 존중되어야 하는가?
딜레마: 직관적으로 환자의 자율적 거부는 때로는 존중되어야 하고 때로는 무시되어야 한다. 이때 우선순위를 “자율성”으로 둘 경우 환자의 자율적 거부는 모두 존중되어야 하지만 우선순위를 “의학적 판단”으로 둘 경우 환자의 자율적 거부는 모두 무시되어야 한다. 다만 두 극단적 입장은 모두 부당해 보이기 때문에 양쪽 입장을 받아들일 수 없는 교착 상태가 발생한다.
주장: “자율성”은 단일한 개념이 아닌 최소 네 가지로 구별되는 개념이며, 이 네 가지 구분은 자유로운 행위(free action), 진정성(authenticity), 효과적인 숙고(effective deliberation), 도덕적 성찰(moral reflection)이다. 의사는 환자의 자율적 거부는 이 네 가지 구분 중 어떤 것에 기초하며 환자가 자신의 자율적 결정에 대해 얼마나 견고한지 평가하고, 환자가 더 진정성 있고 숙고한 자율적 결정을 내릴 수 있도록 도와야 한다.
논증 방식: 저자의 주요 논증 전략은 “자율성”이라는 개념의 분석과 사례 기반 논증이다.
저자는 우선 네 가지 사례를 이용해 자율성을 단일한 개념으로 보는 것은 환자의 자율적 거부를 판단하는데 불충분하다고 논증한다. 그 네 가지 사례는 다음과 같다: 사례 1 말기 암에 걸린 의사, 사례 2 여호와의 증인, 사례 3 건강했던 뇌수막염 환자, 사례 4 우울증을 겪는 다발성 경화증 환자의 자살 시도. 저자는 사례 1과 사례 2에서의 환자의 자율적 거부는 직관적으로 존중되어야 할 것 같으며, 사례 3과 사례 4에서의 환자의 자율적 거부는 거부되어야 할 것 같다고 설명한다.
다음으로 저자는 자율성을 네 가지 구분으로 정의하며, 이 네 가지 구분은 다음과 같다: 자유로운 행위(free action), 진정성(authenticity), 효과적인 숙고(effective deliberation), 도덕적 성찰(moral reflection).
마지막으로 저자는 이 네 구분을 앞서 제시된 네 사례에 다시 적용한다. 사례 1과 사례 2의 경우 자유로운 행위, 진정성, 효과적인 숙고가 충족된 자율성이기 때문에 존중되어야 한다. 사례 3의 경우 자유로운 행위이기는 했으나 질병의 특성상 진정성과 효과적인 숙고가 충족됐다고 보기는 힘들기 때문에 무시되어야 한다. 또한 저자는 환자의 자율적 거부를 무시하고 치료하는 것이 질병이 영구적으로 파괴할 수 있는 환자의 자율성(진정성, 효과적인 숙고, 도덕적 성찰)을 보존하는 데에 도움 될 것이기 때문에, 치료해야 한다고 주장한다. 사례 4의 경우 자유로운 행위이기는 했으나 우울증에 의해 진정성이 결여되었기 때문에, 의사는 환자가 진정성 있는 결정을 내릴 수 있도록 도와야 한다.
기타:
2. 『Models for Ethical Medicine in a Revolutionary Age』 – Robert M. Veatch (1972)
서지정보: Veatch, R. M. (1972). Models for Ethical Medicine in a Revolutionary Age. The Hastings Center Report, 2(3), 5–7. https://doi.org/10.2307/3560825
쟁점: 사회적 생물학적으로 많은 변화가 있었기 때문에 의사-환자의 관계에 있어서 전통적인 온정주의(paternalism)는 더 이상 적절하지 않다. 의사-환자의 관계의 가장 올바른 모델은 무언인가?
딜레마: 전통적인 온정주의는 환자의 가치 판단 권리를 완전히 찬탈하기 때문에 윤리적으로 결합이 존재한다. 다만 제안으로 제시된 공학 모델과 동료 모델도 한계를 보인다. 그렇다면 가치 기반 결정에 대한 책임을 올바르게 배분하는 의사-환자의 관계는 어떻게 구상되어야 하는가?
주장: 상호 신뢰와 명확한 의무에 기반한 의사-환자 관계를 설정하는 계약 모델을 바탕으로 환자는 가치 결정에 대한 통제권을 유지하는 자율적인 주체로, 동시에 의사는 자신이 도덕적으로 반대하는 행위에 대한 참여를 거부할 자유를 지닌 도덕적 주체로 봐야 한다.
논증 방식: 저자는 온정주의와 온정주의 대안으로 제시된 공학 모델과 동료 모델을 정의한 후 논리적으로 비판한다. 우선 저자는 역사적, 사회적 맥락을 통해 기존의 전통적인 온정주의(paternalism, priestly model)는 부적절하다고 주장한다. 의사를 기술자로 보는 공학 모델 (engineering model)은 의학을 가치 중립적인 과학으로 보기 때문에 의사에게서 도덕적 주체성을 포기하도록 강요해 기각되어야 한다. 의사와 환자를 친구로 보는 동료 모델 (collegial model)은 가치, 계급, 이해관계의 차이 등을 고려하지 못한 비현실적인 모델이다. 이에 저자는 계약 모델 (contractual model)을 제시하며, 의사와 환자 모두의 도덕적 자율성을 보호해야 한다고 주장한다.